실비보험 청구서류 총정리 · 청구기간 3년까지 (2026년 9월 기준)

실비보험 청구서류로 법이 정한 것은 진료비 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역, 처방전 세 가지다. 청구기간은 3년이다.

이 세 가지는 보험회사가 임의로 고른 목록이 아니라 금융위원회 고시가 열거한 것이다. 병원에서 무엇을 떼야 할지 헷갈릴 때 기준으로 삼으면 된다.

아래는 조문을 직접 읽어 확정한 값만 담았다. 회사마다 갈리는 부분은 갈린다고 적었다.

• 법이 정한 서류는 세 가지다
• 전산청구로 보내지는 서류
• 전산청구가 되는 곳과 안 되는 곳
• 직접 청구할 때 챙기는 서류
• 가족이 대신 청구할 때
• 청구기간은 3년이다
• 영수증을 잃어버렸을 때
• 자주 묻는 질문

법이 정한 서류는 세 가지다

실손의료보험 가입자는 병원에 서류를 보험사로 직접 보내달라고 요청할 수 있다. 보험업법 제102조의6이 그 권리를 규정한다.

이때 무엇을 보내는지는 같은 조문이 금융위원회에 넘겼다. 그 위임을 받아 만들어진 것이 보험업감독규정 제4-44조다.

조문은 서류를 세 항목으로 못 박았다. 늘어나지도 줄지도 않는다.

세 항목은 각각 다른 법령이 정의한 서류를 가리킨다. 이름이 비슷해 섞이기 쉬우니 근거를 붙여 정리한다.

고시가 열거한 서류	정의한 법령	병원에서 부르는 이름
진료비 계산서·영수증	국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조제1항	영수증
진료비 세부산정내역	같은 규칙 제7조제3항·제4항	세부내역서, 진료비 세부내역
처방전	의료법 시행규칙 제12조	처방전

진단서와 입원확인서는 이 목록에 없다. 전산으로 넘어가는 서류가 아니라는 뜻이다.

보험사가 고액 건에서 진단서를 따로 요구하는 일은 있다. 그것은 이 고시가 아니라 가입한 보험의 약관이 정하는 절차다.

전산청구로 보내지는 서류

세 서류가 실제로 무엇인지 조문 단위로 본다. 병원 창구에서 부르는 이름과 조금씩 다르다.

진료비 계산서·영수증

요양기관은 진료를 하면 계산서·영수증을 발급해야 한다. 규칙 제7조제1항이 지운 의무다.

서식은 진료 종류에 따라 갈린다. 한방 진료와 약국은 별도 서식을 쓴다.

구분	서식
입원·외래진료(한방 제외)	별지 제6호 또는 제7호 서식
한방 입원·한방 외래진료	별지 제8호 또는 제9호 서식
약국, 한국희귀의약품센터	별지 제10호 또는 제11호 서식
병원급이 아닌 기관의 외래진료	별지 제12호 간이 외래 진료비계산서·영수증

맨 아래 간이 서식이 걸림돌이 되는 경우가 있다. 종합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원을 뺀 기관은 외래진료에 이 서식을 쓸 수 있다.

동네 의원에서 받은 영수증이 한 장짜리로 단출한 이유가 여기 있다. 항목이 간단해 보험사가 세부내역을 다시 요구하기도 한다.

진료비 세부산정내역

세부산정내역은 발급이 자동이 아니다. 규칙 제7조제3항은 가입자가 요구하는 경우에 제공한다고 적었다.

영수증만 들고 나왔다가 청구가 막히는 일이 잦은 것은 이 한 줄 때문이다. 창구에서 따로 말해야 받는다.

내용도 조문이 정해 두었다. 급여와 비급여를 세부 항목별로 나누고 비용 단가, 실시·사용 횟수, 실시·사용기간, 비용 총액을 적는다.

급여 항목은 한 걸음 더 들어간다. 본인부담금액과 공단부담금액을 구분해 적어야 한다.

예외가 하나 있다. 질병군별 포괄수가나 1일당 정액으로 고시된 요양급여를 받은 경우다.

이때는 제7조제4항이 적용돼 비급여 항목과 본인부담 항목 등 일부만 제공된다. 입원 건에서 세부내역이 얇게 나오면 이 경우일 때가 많다.

처방전

처방전 기재사항은 의료법 시행규칙 제12조가 정한다. 별지 제9호 서식에 아홉 가지를 적고 서명하거나 도장을 찍는다.

질병분류기호는 환자가 요구하면 적지 않는다. 같은 조 제1항 단서에 그렇게 돼 있다.

발급 매수도 규정돼 있다. 의사나 치과의사는 처방전 2부를 발급해야 한다.

한 장은 약국에 내고 한 장이 남는 구조다. 약을 탄 뒤 처방전이 손에 없다면 약국이 아니라 발급한 의료기관에 다시 요청한다.

전산청구가 되는 곳과 안 되는 곳

요청만 하면 병원이 알아서 보낸다는 말은 절반만 맞다. 시행 시기가 기관 규모에 따라 갈렸고, 거부할 수 있는 사유도 조문에 있다.

병원급과 의원급의 시행일이 다르다

제102조의6은 2023년 10월 24일에 신설됐다. 법률 제19780호 부칙은 공포 후 1년이 지난 날부터 시행한다고 정했다.

다만 의원급 의료기관과 약국은 뒤로 미뤘다. 같은 부칙 단서가 공포 후 2년으로 따로 잡았다.

대상	시행일	근거
병원급 이상 의료기관	2024년 10월 25일	법률 제19780호 부칙 본문(공포 후 1년)
의원급 의료기관, 약국	2025년 10월 25일	같은 부칙 단서(공포 후 2년)

2026년 9월 현재는 두 단계가 모두 지났다. 조문상으로는 동네 의원과 약국도 대상이다.

그러나 시행일이 지났다는 것과 모든 기관이 실제로 전송한다는 것은 다른 이야기다. 그 차이는 다음 조문이 설명한다.

요양기관이 전송을 거부할 수 있는 경우

제102조의6 제2항은 요청을 받은 요양기관이 따라야 한다고 정하면서 단서를 달았다. 대통령령이 정하는 정당한 사유가 없으면, 이라는 조건이다.

그 사유는 보험업법 시행령 제48조의2 제3항과 보험업감독규정 제4-45조에 나뉘어 있다. 합치면 아래와 같다.

정당한 사유	근거
전산시스템 장애, 보수·점검으로 전송 불가	시행령 제48조의2제3항제1호
전자적 침해행위가 발생해 시스템 차단이 필요한 경우	같은 항 제2호
시스템 연결 계약 후 구축 중이거나 보완 중인 경우	감독규정 제4-45조제1항
의료업 정지처분으로 시스템 사용이 어려운 경우	감독규정 제4-45조제2항제1호
약국이 업무정지 처분을 받은 경우	같은 항 제2호
의료기관이 전자의무기록시스템을 쓰지 않는 경우	같은 항 제3호
약국이 요양급여비용 심사청구 소프트웨어를 쓰지 않는 경우	같은 항 제4호
의료기관이나 약국이 폐업·휴업을 신고한 경우	같은 항 제5호·제6호

이 가운데 세 번째 사유는 성격이 다르다. 전자의무기록시스템을 쓰지 않는 의료기관이라면 전송할 수단 자체가 없다.

그래서 전산청구는 되는 곳에서만 된다. 안 되는 곳에서는 여전히 종이를 떼어 보험사에 올려야 한다.

어느 사유가 실제로 얼마나 적용되는지는 공개된 통계가 없다. 병원에 요청해 보고 안 되면 직접 청구로 돌리는 것이 현재로서는 확실한 순서다.

전송을 대행하는 기관도 정해져 있다. 시행령 제48조의3은 보험요율 산출기관을 전송대행기관으로 지목한다.

요청할 때 확인할 것은 두 가지다. 시행령 제48조의2 제1항은 피보험자의 진료내역과 보험금을 청구할 보험회사를 확인하도록 했다.

본인확인 방법도 감독규정 제4-47조에 열거돼 있다. 휴대전화 본인인증, 전자서명이나 인증서, 생체인식정보 가운데 하나를 쓴다.

진료 정보가 어떻게 다뤄지는지

내 진료 내역이 보험사로 넘어간다는 점 때문에 전산청구를 꺼리는 사람이 있다. 그 부분도 조문에 장치가 있다.

보험업법 제102조의7 제5항은 전송 업무 종사자가 알게 된 정보를 누설하거나 서류 전송 외의 용도로 쓰거나 보관하지 못하도록 못 박았다. 위반하면 같은 법 벌칙 조항의 적용을 받는다.

전송 형식 요건은 시행령 제48조의2 제2항에 있다. 정보처리장치로 처리할 수 있는 형태여야 하고, 금융위원회가 고시한 보호조치를 거쳐야 한다.

그 보호조치는 감독규정 제4-46조가 세 가지로 적었다. 전송 대상 정보의 암호화 또는 이에 상응하는 안전성 확보 조치, 해킹 등 전자적 침해행위로부터 보호하는 조치, 요양기관과 보험회사가 서로 식별·인증할 수 있는 방법이다.

비용 부담 주체도 정해져 있다. 제102조의7 제3항은 전산시스템 구축·운영 비용을 보험회사가 부담하도록 했다.

운영 구조를 협의하는 기구도 있다. 시행령 제48조의4는 실손전산시스템운영위원회를 위원장 1명을 포함한 18명으로 구성하도록 정했다.

위원에는 보건복지부와 금융위원회 공무원, 금융감독원과 전송대행기관 임직원, 생명보험협회와 손해보험협회가 지명하는 사람, 의사회와 치과의사회 등이 들어간다. 보험업계만으로 굴러가는 기구가 아니라는 뜻이다.

직접 청구할 때 챙기는 서류

전산청구가 안 되면 직접 낸다. 이때 기준은 가입한 보험의 약관이고, 요구하는 조합은 회사마다 다르다.

다만 어떤 서류를 떼든 그 서류가 무엇인지는 법령이 정의해 두었다. 창구에서 이름을 정확히 말하려면 이 정의를 알아 두는 편이 낫다.

영수증과 세부산정내역은 세트다

영수증은 총액만 보여준다. 어떤 항목에 얼마가 들었는지는 세부산정내역에 있다.

보험사가 비급여 항목을 심사하려면 후자가 있어야 한다. 도수치료나 체외충격파처럼 비급여 비중이 큰 진료일수록 그렇다.

앞서 본 대로 세부산정내역은 요구해야 나온다. 진료가 끝나고 수납할 때 함께 말하는 편이 두 번 걸음하지 않는 길이다.

진단서가 필요해지는 경우

진단서는 전산 전송 대상이 아니다. 보험사가 요구할 때만 따로 뗀다.

기재사항은 의료법 시행규칙 제9조가 정한다. 병명과 질병분류기호, 발병일과 진단일, 치료 내용과 향후 소견, 입원·퇴원일이 들어간다.

상해가 원인이면 서식이 달라진다. 별지 제5호의3 서식에 상해의 원인과 부위·정도, 입원 필요 여부, 외과적 수술 여부 따위를 추가로 적는다.

사고로 다쳐 청구하는 건이라면 일반 진단서가 아니라 상해진단서를 요청해야 한다는 뜻이다. 서식이 다르므로 발급 비용도 다르다.

연말정산에 쓰는 서류는 또 따로다. 규칙 제7조제2항은 의료비공제용으로 진료비(약제비) 납입확인서를 발급하도록 정했다.

같은 진료비라도 보험 청구용과 세금 공제용의 서류가 갈린다. 보험사에는 영수증과 세부산정내역을 내고, 의료비 세액공제에는 납입확인서를 쓴다.

가족이 대신 청구할 때

환자 본인이 아닌 사람이 진료기록을 떼려면 요건을 갖춰야 한다. 의료법 제21조 제2항이 원칙적으로 이를 막고 있기 때문이다.

같은 조 제3항이 예외를 열거하고, 구체적인 서류는 의료법 시행규칙 제13조의3이 정한다. 친족인지 지정 대리인인지에 따라 목록이 다르다.

환자 본인은 요건 없이 뗀다

본인이 직접 가는 경우에는 이 서류들이 필요 없다. 의료법 제21조 제1항이 환자 본인의 열람·사본 발급 요청권을 정하고 있다.

조문은 한 걸음 더 나간다. 의료인과 의료기관은 정당한 사유가 없으면 이를 거부해서는 안 된다고 적혀 있다.

요청할 수 있는 범위도 넓다. 기록이 추가기재되거나 수정된 경우에는 수정된 기록과 수정 전 원본이 모두 포함된다.

배우자·부모·자녀가 요청하는 경우

친족이 요청할 때는 제13조의3 제1항이 적용된다. 조문이 말하는 친족은 배우자, 직계 존속·비속, 형제·자매, 배우자의 직계 존속이다.

이 가운데 형제·자매만 조건이 붙는다. 배우자와 직계 존비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에만 친족에 들어간다.

제출할 것은 세 가지이고 순서대로 적으면 아래와 같다.

1. 요청하는 사람의 신분증 사본
2. 가족관계증명서나 주민등록표 등본처럼 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 환자가 자필서명한 별지 제9호의2 서식의 동의서

동의서는 환자가 만 14세 미만이면 빠진다. 형제·자매가 요청하는 경우에는 앞선 친족이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 낸다.

환자가 지정한 대리인이 요청하는 경우

가족이 아닌 사람이 위임을 받아 오는 경우다. 제13조의3 제2항이 적용되고 서류가 하나 더 늘어난다.

제출 서류	친족(제1항)	지정 대리인(제2항)
요청자 신분증 사본	필요	필요
환자 자필서명 동의서(별지 제9호의2)	필요(만 14세 미만 제외)	필요
위임장(별지 제9호의3)	해당 없음	필요
친족관계 확인 서류	필요	해당 없음
환자 신분증 사본	해당 없음	필요(만 17세 미만 등 예외)

위임장만 들고 가면 돌아 나온다. 동의서와 위임장은 서식이 다른 별개 서류이고, 환자 신분증 사본까지 있어야 한다.

환자가 만 14세 미만이면 법정대리인이 작성하고 법정대리인임을 확인할 서류를 붙인다. 환자가 사망했거나 의식이 없어 동의를 받을 수 없으면 제3항과 별표 2의2가 따로 적용된다.

청구기간은 3년이다

보험금청구권의 소멸시효는 3년이다. 상법 제662조가 정한 값이다.

같은 조문이 보험료청구권은 2년으로 따로 적었다. 이 둘을 섞어 청구기간을 2년으로 아는 경우가 있는데, 2년은 보험사가 보험료를 받아낼 권리 쪽이다.

권리	시효
보험금청구권	3년
보험료 또는 적립금의 반환청구권	3년
보험료청구권	2년

상법 제663조는 이 편의 규정을 특약으로 가입자에게 불리하게 바꾸지 못하도록 막는다. 약관이 3년보다 짧은 기간을 적어도 그 부분은 효력이 없다.

청구를 미뤘다면 통지의무도 함께 본다. 제657조는 보험사고 발생을 안 때 지체 없이 통지하도록 하고, 이를 게을리해 늘어난 손해는 보상하지 않는다고 정했다.

지급 시기는 제658조에 있다. 약정기간이 없으면 통지를 받은 뒤 지급할 금액을 정하고, 정해진 날부터 10일 안에 지급해야 한다.

영수증을 잃어버렸을 때

영수증을 버렸어도 길이 있다. 규칙 제7조제5항은 요양기관이 계산서·영수증 부본을 요양급여가 끝난 날부터 5년간 보존하도록 정했다.

같은 조문은 대체 수단도 열어 두었다. 별지 제13호 서식의 본인부담금수납대장을 작성해 보존하면 부본을 갈음할 수 있다.

부본과 대장은 전자문서로 작성·보존할 수 있다. 제7조제6항이 근거이므로 오래된 건이라도 조회가 되는 경우가 많다.

정리하면 진료일로부터 5년 안이라면 그 병원에서 다시 뗄 수 있다. 청구기간 3년이 아직 남아 있다면 재발급받아 그대로 청구한다.

본인부담금을 크게 낸 해라면 환급 제도도 함께 확인할 값이 있다. 건강보험 쪽 사후환급은 본인부담상한제 환급 신청 방법에서 다뤘고, 보험료 산정 기준은 건강보험 지역가입자 보험료 글에 있다.

자주 묻는 질문

실비보험 청구서류는 결국 몇 가지인가

전산으로 전송되는 서류는 진료비 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역, 처방전 세 가지다. 보험업감독규정 제4-44조가 열거한 목록이고 진단서는 여기에 없다.

세부산정내역은 말하지 않아도 주는가

아니다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조제3항은 가입자가 요구하는 경우에 제공한다고 정한다. 수납할 때 따로 요청해야 받는다.

동네 의원도 전산청구가 되는가

제도상으로는 2025년 10월 25일부터 의원급 의료기관과 약국이 대상이다. 다만 전자의무기록시스템을 쓰지 않는 기관은 감독규정 제4-45조제2항제3호에 따라 전송하지 않을 수 있다.

청구기간을 놓치면 어떻게 되는가

보험금청구권은 3년이 지나면 시효로 소멸한다. 상법 제662조가 정한 기간이고, 상법 제663조에 따라 약관으로 이보다 짧게 정할 수 없다.

가족이 대신 청구할 때 위임장만 있으면 되는가

지정 대리인은 위임장 외에 환자가 자필서명한 동의서와 환자 신분증 사본, 본인 신분증 사본까지 필요하다. 배우자나 부모·자녀는 위임장 대신 친족관계 확인 서류를 낸다.

근거

조문마다 개정 이력이 다르므로 조문 자체의 이력과 법령 전체의 현행 표기를 나누어 적는다.

보험업법 제102조의6 [본조신설 2023. 10. 24.], [시행일: 2025. 10. 25.] 의원급 의료기관·약국. 같은 법 제102조의7 [본조신설 2023. 10. 24.]. 두 조문의 시행일은 법률 제19780호 부칙(2023. 10. 24.)이 정한다. 보험업법 [시행 2025. 1. 31.] 법률 제20436호.

보험업법 시행령 제48조의2·제48조의3·제48조의4 [본조신설 2024. 10. 22.], 시행일 2024년 10월 25일(의원급·약국은 2025년 10월 25일), 대통령령 제34960호 부칙(2024. 10. 22.). 보험업법 시행령 [시행 2026. 4. 21.] 대통령령 제36275호.

보험업감독규정 제4-44조·제4-45조·제4-46조·제4-47조 [본조신설 2024. 10. 25.]. 보험업감독규정 [시행 2026. 5. 6.] 금융위원회고시 제2026-16호.

상법 제662조 [전문개정 2014. 3. 11.], 제658조 [전문개정 1991. 12. 31.], 제657조제2항 [신설 1991. 12. 31.], 제663조 [개정 1991. 12. 31.]. 상법 [시행 2026. 9. 10.] 법률 제21044호.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조 [제목개정 2002. 10. 24.], 제3항 [개정 2001. 12. 31., 2002. 10. 24., 2003. 11. 10., 2005. 10. 11., 2012. 8. 31., 2015. 6. 30., 2017. 9. 1.], 제4항 [신설 2015. 6. 30., 2017. 9. 1., 2023. 12. 28.]. 같은 규칙 [시행 2026. 4. 15.] 보건복지부령 제1171호.

의료법 제21조제1항 [신설 2016. 12. 20., 2018. 3. 27.], 제3항 [개정 2009. 1. 30., 2010. 1. 18., 2011. 4. 7., 2011. 12. 31., 2012. 2. 1., 2015. 12. 22., 2015. 12. 29., 2016. 5. 29., 2016. 12. 20., 2018. 3. 20., 2018. 8. 14., 2020. 3. 4., 2020. 8. 11., 2020. 12. 29., 2023. 10. 31., 2025. 3. 18., 2026. 4. 7., 2026. 6. 9.]. 의료법 [시행 2026. 9. 11.] 법률 제21423호.

의료법 시행규칙 제13조의3 [본조신설 2010. 1. 29.], [제13조의2에서 이동 2016. 12. 29.], 제1항 [개정 2017. 3. 7., 2017. 6. 21., 2018. 9. 27., 2020. 2. 28., 2021. 6. 30.], 제2항 [개정 2017. 6. 21., 2018. 9. 27., 2020. 2. 28.].

의료법 시행규칙 제9조제1항 [개정 2012. 4. 27., 2015. 12. 23., 2024. 7. 18.], 제12조제1항 [개정 2015. 1. 2., 2015. 12. 23., 2016. 10. 6., 2017. 3. 7., 2021. 6. 30., 2024. 7. 18.]. 의료법 시행규칙 [시행 2026. 6. 12.] 보건복지부령 제1177호.

조문은 국가법령정보센터에서 2026년 9월 16일에 직접 열람했고, 본문의 화면 다섯 장은 같은 날 해당 조문 화면을 캡처한 것이다.